FORMULARZ WNIOSKU SPRZECIWU
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Imię i nazwisko:
Adres: korespondencyjny:
Adres email:
Wnoszę sprzeciw na przetwarzanie danych osobowych w zakresie:
a) danych identyfikacyjnych *
b) danych kontaktowych*
c) innego rodzaju danych *
*nieprawidłowe skreślić
Zakres danych, na których przetwarzanie wyrażam sprzeciw dotyczy przetwarzania moich danych osobowych w ramach:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Wnoszę sprzeciw ze względu na:
a) szczególną sytuację *
b) przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby profilowania przez ADO mojej osoby*
c) przetwarzanie moich danych na potrzeby marketingu bezpośredniego oferowanych produktów i usług *
*niepotrzebne skreślić
Jednocześnie proszę o przesłanie informacji o zakresie podjętych działań:
a) na adres korespondencyjny *
b) na adres e-mail *
*niepotrzebne skreślić
Oświadczenie wnioskodawcy:
Ja niżej podpisany(a), potwierdzam, że informacje, które podałem(am) w niniejszym wniosku są prawidłowe oraz że jestem osobą, której dane dotyczą,i której dane zostały podane w niniejszym formularzu.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że ADO musi potwierdzić moją tożsamość i dlatego może wystąpić konieczność ponownego skontaktowania się ze mną w celu uzyskania dalszych informacji niezbędnych do potwierdzenia tożsamości lub zlokalizowania danych osobowych, na których przetwarzanie wyrażam swój sprzeciw.
Rozumiem, że mój wniosek nie będzie skuteczny, dopóki nie przekażę wszystkich potrzebnych informacji do jego rozpatrzenia i przygotowania odpowiedzi.
Podpis wnioskodawcy:
Data: